全国三级综合医院病历案例评析

出版时间：2012-4  出版社：中国协和医科大学  作者：中国医院协会医疗质量管理委员会病历质量监控学组 编  页数：203  字数：400000  

内容概要

　　本书精选了2010年度各省推荐参与住院病历质量复评活动的部分归档病案。编载病案含内科、外科、妇产科及死亡病案四个系列。
　　本书收录病案按书写格式整理为整体类、项目类。整体类即住院病历应有的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等；项目类即前述各项内容单列，如现病史、首次病程记录等。

书籍目录

第一篇 书写规范及案例评析
　第一章 入院记录
　第二章 病程记录
　　第一节 首次病程记录
　　第二节 日常病程记录
　　第三节 上级医师首次查房记录
　　第四节 上级医师日常查房记录
　　第五节 会诊记录
　　第六节 疑难危重病例讨论记录
　　第七节 交接班记录
　　第八节 转科记录
　　第九节 有创诊疗操作记录
　第三章 围术期相关记录
　　第一节 术前小结
　　第二节 术前讨论
　　第三节 麻醉术前访视记录
　　第四节 麻醉记录
　　第五节 手术记录
　　第六节 手术安全核查记录
　　第七节 手术清点记录
　　第八节 术后首次病程记录
　　第九节 麻醉术后访视记录
　第四章 出院（死亡）记录
　　第一节 出院记录
　　第二节 死亡记录
　　第三节 死亡病例讨论记录
　第五章 护理相关记录
　　第一节 病重（病危）患者护理记录
　　第二节 医嘱
　　第三节 体温单
　第六章 知情同意书
　　第一节 手术同意书
　　第二节 麻醉同意书
　　第三节 输血知情同意书
　　第四节 特殊检查、特殊治疗知情同意书
　　第五节 病危（重）通知书
　第七章 辅助检查报告单
　第八章 合理用药
　第九章 打印病历
　第十章 病案首页
第二篇 卫生部病历书写规范等文件
　第十一章 卫生部《病历书写基本规范》
　第十二章 卫生部《电子病历基本规范》
附录 病历质量评价标准

章节摘录

版权页：第一篇 书写规范及案例评析第一章 人院记录【基本规范】一、人院记录是指患者人院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为人院记录、再次或多次人院记录、24小时内出院记录、24小时入院死亡记录。二、入院记录、再次或多次人院记录应当于患者人院后24小时内完成，24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内人院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。三、入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

用户评论 (总计32条)

•   全国三级综合医院病历案例评析
•   书挺有用的，对指导病历书写很有帮助
•   适合医学生实习阶段规范病例书写
•   可以学习下上级医院的病例是怎么写的
•   质量很好，正版，内容很实用
•   内容好，质量好，有启发。
•   不怎么样的，我都后悔买这本书
•   每个 临床医生都要看看 学习下
•   用处不大。。
•   对刚毕业的很实用
•   适合低年级医师阅读
•   这方面的书不多，借此见识其他医院的病历书写水平
•   书本没有压皱，不知道该选哪个标签，对于我们内容一般。
•   书本内容是不错的，如果更加充实丰富就更好了，比如针对更多的完整病例进行全面点评！
•   希望能有同一个内容有更多的参考范本，更人详细的点评。
•   内容还行，对实习生应该有帮助
•   内容一般，内容不够丰富，病历案例分析不怎么样，水平一般，希望日后会有较好的病历展示。
•   书编写的有为了出版的嫌疑，感觉对写病历没啥帮助，还不如出本优秀病历展列来的实在
•   专家评析太简单了。
•   这本书，还不错。内容很丰富。
•   快递快，里面东西垫些纸就好了，就不会书破了。我买了好几次了，下次希望改进
•   此书的使用性比较差。简单的点评。
•   例证很多，收获颇丰！
•   给医院买的 很实用 具有指导意义
•   话说卓越的送货速度真不错，本来在当当上订货了，但是要4-5天才到，于是来看看卓越，显示的是2天到，结果第二天就送来了！但是书的内容实在有些空虚啊，案例很少，入院记录也就那么4-5个吧，倒是错误示例很多，点评也不够详尽，总体觉得参考价值不是很大~
•   对临床医师病历书写很有帮助
•   评语部分能够换位思考，有理有据
•   不好 不建议购买 就这样
•   内容精彩，语言精练。
•   书的内容还没有看，但是大概瞄了一下，感觉还是可以的！
•   书的印刷质量不错，工作中刚好可以用到
•   是帮医院买的，正在准备三甲复评，应该有很大帮助！不过平常工作中要写如此完美病历好像不大现实！