医疗文书书写规范与病案管理

出版时间：2007-1  出版社：军事医科  作者：徐书珍  页数：411  字数：461000  

内容概要

自《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定〔卫医法（2002）193号〕》颁布以来，从国家卫生部、各省卫生厅及各地方卫生局、医疗机构对病历书写越来越重视，对病历书写规范要求越来越明确。    本书是根据病历书写有关规定：《病历书写基本规范〔卫医发（2002）190号〕》、《病历书写基本规范〔全国病历质量监控委员会2003年1月〕》、《中医、中西医结合病历书写基本规范〔国中医药发（2002）36号〕》，结合近几年临床医学发展的需要，参考几省市卫生厅病历书写的具体规定及最新资料编写而成。本书共18章（不包括附录）121节，主要内容包括病历、病案的历史、发展、作用。各科门急诊病历、住院病历、入院记录、各专科记录及病程记录的书写要求及典型示例。手术科室相关记录书写要求及示例，各种通知单、申请单、报告单的书写要求及示例。处方、医嘱、护理文书的书写要求及示例。各种知情同意书及医学鉴定书的书写要求，病案管理的具体规定，以及医疗文书考评方法等。附录转载了国家卫生部颁发的病历书写的有关文件，常用医疗专用名词及缩写、临床检验参考值、检验数值新旧单位换算表、内科常用疾病名称英汉对照表及希腊字母、罗马数字、常用元素表等。是一部涵盖面广，内容丰富的有关病历书写的最新参考书，适合于各级医院、各层次医务人员。

书籍目录

第一章 概论  第一节 病历和病案的概念及历史  第二节 病因的作用和意义  第三节 病历的分类及组成  第四节 病历书写的原则及基本要求  第五节 病历书写规范对既往病历书写要求的改进第二章 门（急）诊病历书写要求与示例  第一节 门（急）诊病因记录内容及基本要求  第二节 初诊病历书写要求与示例  第三节 初诊病历书写要求与示例  第四节 复诊病历书写要求与示例  第五节 急诊病历书写要求与示例  第六节 急诊观察室观察记录书写要求与示例第三章 住院病历书写要求  第一节 住院病历书写内容及注意事项  第二节 住院病历（俗称大病历）书写要求及格式  第三节 入院记录书写要求及格式  第四节 再次和多次入院记录书写要求及格式  第五节 24小时内入出院书写要求及格式  第六节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式  第七节 表格病历书写要求及格式第四章 专科入院记录书写要求与示例  第一节 呼吸科入院记录及示例  第二节 心内科入院记录及示例  第三节 消化科入院记录及示例  第四节 内分泌科入院记录及示例  第五节 肾脏病科入院记录及示例  第六节 神经内科入院记录及示例  第七节 血液科入院记录及示例  第八节 精神科病例书写的要求及示例  第九节 传染病科入院记录要求及示例  第十节 结核科病历书写要求和示例  第十一节 风湿科病历书写要求和示例  第十二节 老年病病例书写要求及示例  第十三节 肿瘤科病历书写要求及示例  第十四节 皮肤科病历书写的要求及示例  第十五节 儿科病历书写的要点及示例  第十六节 中医科病历书写的要点及示例  第十七节 心理科病历  第十八节 普通外科入院记录及示例  第十九节 胸外科入院记录及示例  第二十节 泌尿外科入院记录及示例  第二十一节 骨科入院记录及示例  第二十二节 神经外科入院记录及示例  第二十三节 心血管外科入院记录及示例  第二十四节 肝胆外科入院记录及示例  第二十五节 烧伤外科入院记录及示例  第二十六节 肛肠外科入院记录及示例  第二十七节 肾移植科入院记录及示例  第二十八节 微创外科入院记录及示例  第二十九节 整形外科入院记录及示例  第三十节 美容外科入院记录及示例  第三十一节 妇科病历入院记录书写及示例  第三十二节 产科病历入院记录书写及示例  第三十三节 眼科入院记录书写及示例  第三十四节 耳鼻喉科入院记录书写及示例  第三十五节 口腔颌面外科入院记录书写及示例  第三十六节 高压氧诊疗记录书写及示例第五章 病程记录书写要求与示例  第一节 首次病程记录书写要求与示例  第二节 日常病程记录书写要求与示例  第三节 上级医师查房记录书写要求与示例  第四节 疑难病例讨论记录书写要求与示例……第六章 手术科室相关记录第七章 其他记录书写要求与示例第八章 病历首页的书写要求及格式第九章知情同意书书写要求第十章 医嘱第十一章 护理文书第十二章 辅助检查申请单和报告单第十三章 医疗预防保健文书书写第十四章 病历排列与整理第十五章 医疗事故（纠纷）鉴定意见书的书写第十六章 病历档案管理第十七章 处方第十八章 病历质量考评方法及标准附录

用户评论 (总计15条)

•   书不错，刚进医院就是要规范点
•   平常写一堆东西，却不知道怎样才叫写好，很茫然，看了这本书后才知道，原来规范的标准应该是这样子的。
•   书还可以，适合实习生，不适合专科用。
•   去了科里发现的确各科都和说的一样~很齐全
•   希望当当网经营范围能覆盖更大面积！
•   还行 买了送给别人了
•   好,实用.
•   要是增加医疗文书的目的、作用等信息就好了。对整个医疗文书的体系说明也不太清楚。
•   这本书是去年12月份买的，当时还在实习，很多东西实习的时候那些带教的老师并不可能讲的面面俱到，有很多不会的，自己要注意的东西，还需要自己翻书，在医院里实习，就要学习正确的文书，各科病人的病史写起来有不同，以及那些要注意的东西等等。不过书倒是没完全看完，只有当遇到不懂的，就hi翻翻书，放在身边有点翻，总比没书翻强。
•   内容有所精减
•   和想象的有一定距离。
•   就是封皮有点卷|||||
•   内容比较全面，对实际的医疗文书书写有一定的参考价值。
•   与德鲁克有相似之处，异曲同工，差不多。建议直接看德鲁克书就可以了。
•   这本书写的前后矛盾，看完后还不知道到底婚育史是写到个人史还是单独写，书本上都自相矛盾，还是湖南卫生厅出的那本好，经济实惠