凤凰职教·全国高职高专护理专业规划教材

出版时间：2012-8  出版社：张徐宁 凤凰出版传媒集团,凤凰出版传媒股份有限公司,江苏教育出版社 (2012-08出版)  作者：张徐宁 编  

内容概要

《凤凰职教•全国高职高专护理专业规划教材:护理文书》主要内容包括认识临床案例及文书范例、掌握书写基本要求、解析案例、急诊患者护理记录单、认识临床案例及文书范例、掌握书写基本要求、危重患者护理记录单、病室交班报告、精神疾病患者护理记录单等。

书籍目录

绪论  项目一 入院患者护理评估单 任务一认识临床案例及文书范例 任务二掌握书写基本要求 任务三解析案例 项目二体湍单 任务一认识临床案例及文书范例 任务二掌握书写基本要求 任务三解析案例 项目三医嘱单 任务一认识临床案例及文书范例 任务二掌握书写基本要求 任务三解析案例 项目四手术护理及物品清点记录单 任务一认识临床案例及文书范例 任务二掌握书写基本要求 任务三解析案例 项目五急诊患者护理记录单 任务一认识临床案例及文书范例 任务二掌握书写基本要求 任务三解析案例 项目六危重患者护理记录单 任务一认识临床案例及文书范例 任务二掌握书写基本要求 任务三解析案例 项目七产科护理记录单 任务一认识临床案例及文书范例 任务二掌握书写基本要求 任务三解析案例 项目八新生儿护理记录单 任务一认识临床案例和文书范例 任务二掌握书写基本要求 任务三解析案例 项目九精神疾病患者护理记录单 任务一认识临床案例及文书范例 任务二掌握书写基本要求 任务三解析案例 项目十病室交班报告 任务一认识临床案例及文书范例 任务二掌握书写基本要求 任务三解析案例 附录相关文件汇编 附录一中华人民共和国护士管理办法 附录二护士条例 附录三病历书写基本规范 附录四医疗机构病历管理规定 附录五关于进一步简化护士书写的实施意见 附录六医学领域容易读错的常用字

章节摘录

版权页：   插图：   （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查指人院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。 （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

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