病历书写规范与管理规定及病例

出版时间：2011-3  出版社：湖南科技出版社  作者：湖南省卫生厅  页数：356  

内容概要

由湖南省卫生厅编著的《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》坚持科学、规范、适宜、简化和可操作性的原则，在总结原《病历书写规范》经验的基础上修订而成。本次修订仍保留了病例分型和病例医疗缺陷分度、分级标准评价方法，并对病历书写及病例质量评定标准内容、医患沟通记录、部分检查和治疗申请、报告单、表格式病历及附录进行了修改，在病案管理部分增加了对电子病历管理的要求。修改后的《病历书写规范》进一步明确了临床诊断、治疗、手术质量及书写管理，更重视病历书写及其质量评价的科学性、实践性和可操作性，旨在促进全省各级各类医疗机构和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为，全面提高医疗质量和技术水平。

书籍目录

病历书写法规性文件
湖南省病历书写规范
第一章概述
第二章病历书与规范
第三章住院病例(案)医疗质量评定标准
第四章病案管理
附录

章节摘录

版权页：插图：（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

编辑推荐

《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准(修订版)》是由湖南科学技术出版社出版的。

用户评论 (总计69条)

•   我是一名医学生，马上就要下点实习了，接触临床后肯定要写病历的，现在医患关系紧张的很，所以书面的东西要求很高，出不得一点差错，所以不得不买本病历书写规范，看到学姐买过这本书，老师的桌子上也摆着这本书，就自作主张的买了这本书。这本书不是教你写病历，而是教你怎么规范病历，所以我觉得不适合那些想从中学习怎么一步步写病历的童鞋~
•   我以前买的一本是绿色的那种，后来掉了就买了这本。这本是新版的哦。我们老师说的湖南医师必备哦。里面有提到现在的病历书写方法，很实用。一定要买正版的才好，否则质量太差，影响心情，不过我买的还好，我也不知道是不是知道，感觉是吧。
•   学医的都懂的，病历书写规范，权威没话说
•   病历书写 似乎一般
•   新版的病例书写很规范，很实用
•   内容挺全面的，只是平时写病历的时候还是用不全。有了好书还要好好锻炼才行。
•   以前在医院实习一直用的这本，对于规范化的病例书写有很好的指导作用。
•   虽然用的不多，但是里面的内容书写很标准！！！有用
•   刚刚收到，感觉质量蛮好
•   质量不错，好好学习！
•   还不错，中医那本质量好一些，西医的质量差一些
•   医院正在进行等级验收，病案室有了这本书，大家都觉得很有实用价值。
•   买了2套，很不错，复习知识，考试都不错的。
•   比较适合内分泌专业医生阅读
•   不错，希望它能帮助我
•   还行吧，书是新地，但破损严重
•   还不错。书实用
•   很好，值得拥有，有使用价值。
•   。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。不错哦
•   真他妈的坑爹！
•   性价比高，值得购买。大师的思想。
•   感觉还行啊。。。。。。。
•   书很好 很适用
•   这个不错，医院受用。
•   但是运输有点破损。。
•   还没有看呢，不过作为准医生用得着
•   还没开始读啊~
•   书很有用真的哦
•   老师强烈推荐买，非常适合见实习的医学生！
•   物流很给力，书也很优惠，很实用哦
•   医师必备
•   再来30本
•   速度满意，书质好，价钱好
•   ,最新版的，不错
•   老师推荐的！绝对好用
•   有些简单了，还所可以，但不是我想要的
•   这本书值得看,对规范医务人员诊疗行为有益,对病历书写管理及质量评价操作性强,是病案管理的好参考书。
•   如果当做规范的话，还是挺详细的；如果想要指导自已的病历写作，可能还是不够详细~~
•   这本书只是病例的条框的东西！！没有实际作用！！和我想要的真实病例！！没有参考价值！！
•   质量好，无破损，送货员态度很好！
•   写的有一定参考价值；但各省有各省的规定，需根据实际情况应用。
•   如果有条件的，可以买一本，如果没条件的，上临床做个几次就会了
•   给个好评，到货挺快的
•   版本比较新！
•   还没仔细看，应该还行，
•   贵点儿。
•   作为一个医生，这本书建议看一下，到时再交流
•   只有格式描述，
•   额。。。。。纸张不太好，其他的都还行。。。。
•   视乎书上的东东用不上啊，慎重购买。。
•   发货够快，书还行
•   必需品，没啥好说的……
•   农材合作医疗，买来看看
•   内容讲的比较概括，不是很细致
•   和室友买的一样的 都是亚马逊的 我的和她们的明显不同 纸张差也就算了 里面的印刷也差得好远 无语了 果断退了
•   挺好的，适合以学生看。
•   看了一下，内容还可以。
•   还可以、就是书有点小
•   内容、质量还是可以的
•   刚开始实习..很实用...
•   这本书很实用 在临床上给我们一些指导 很不错
•   该书内容和纸张的质量都不错.
•   妈妈说非常喜欢这本可爱漂亮的书。
•   书本有破损，但是包装没有破损
•   正版书，内容全面，适合临床住院医师使用
•   不评论，不是自己看的
•   书脏不说 质量的确不怎么好。
•   正版！价格实惠！
•   医疗质量评定标准（修订版）