病历书写规范

出版时间：2011-6  出版社：江苏科技  作者：霍仲厚//霍文静  页数：119  

内容概要

本书根据国家卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范》，由国内从事病历研究、病历管理、病历使用等方面的医学专家，结合已经出版的《病历书写示范》(第二版)和临床实践进行编写。全书共分七章，内容包括：病历书写的基本要求、内容及注意事项；门、急诊病历和处方的书写要求；住院病历书写要求，其中包括入院记录和32种重要记录的书写要求；临床35个专科病历的书写要求；电子病历书写要求；病历管理要求等。
本书医学名词标准，专业术语规范，专科特色明显，法规意识突出，能适应各级医疗机构的实际需要，对医学院校的教学和规范临床各级医务人员病历书写有重要参考价值。

书籍目录

第一章 病历书写
第二章 门（急）诊病历及处方书写要求
第三章 住院病历书写要求
第四章 各专科病历书写要求
第五章 电子病历书写
第六章 病历管理
第七章 重要参考资料

章节摘录

版权页：第六节 肾脏内科病历除按有关要求的格式书写外，对下列各项应特别注意：病史现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过，与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、水肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜检的，是否为全程血尿，还是排尿后滴血，有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常，24小时尿量多少。若有少尿或无尿，应追问可能的原因，如感染、过敏、血容量减少、应用肾毒性药物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤，应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因，常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物（尤其是氨基糖苷类抗生素过量或过敏）、先天性或遗传性缺陷，均应注意搜寻。机体丧失80％肾功能时仍能耐受，仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度，尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肺肾综合征、ANCA相关性肾炎、肾小管性酸中毒等，宜先复习有关基本知识，然后采集病史及进行体格检查。对先天性遗传缺陷所致的遗传性肾炎等，应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行，询问病史时应注意这些特点，以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线，重金属铅、汞、镉，有机化物如四氯化碳等。

编辑推荐

《病历书写规范》编写依据：国家卫生部最新颁布的《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》。

用户评论 (总计33条)

•   病历书写规范
•   很不错的书，对于电子或手写病历都很适用。很适合刚参加工作的住院医的书。
•   对写病历有帮助！
•   书内容还可以，适合刚参加工作的
•   内容不多却是重点
•   5分，好…
•   非常满意,书的质量非常好
•   入门指导，比较实用，提拱了模板
•   当当网买书不止一次了，非常方便、快捷，太省心了！喜欢！！
•   刚到乡村卫生站上班，可以学习……
•   初级医生可以看看
•   一般点，本书包含了中医，中西医及临床的病历书写
•   觉得还可以，应该不错，刚学写病历呢
•   对于写好病历借鉴很大！
•   太简单了啊
•   比较简单，排版看着不舒服
•   写得比较概括，适合有基础的医生阅读
•   要是可以有几篇范文就好了
•   内容太少了，有待提高，应该举例
•   总体还可以 就是内容有点少
•   这本书还是可以的，有点意思！就是少了点范文！！！
•   还蛮实用的。不过整的贵，书很薄
•   yebucuo
•   感觉内容少，没什么帮助！~~
•   写的太过简略
•   很薄的一本小书很薄的一本小书很薄的一本小书
•   挺适合初学者，加点范例就更好了
•   不错，下次再买一个，
•   书本页数有点少，所以涉及的内容也就不是很广！
•   满意，是同事们需要的
•   不好，以为有例子呢，都是一些废话！
•   没有写好的病历示范，只有各专科问诊注意事项，也没有标准格式。。。
•   没有模板，都是泛谈项目，显得单薄