电子病历系统功能规范与分级评价标准解读

出版时间：2012-5  出版社：人民军医出版社  作者：王羽 编  页数：340  字数：534000  
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内容概要

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，是医院信息系统的重要组成部分。王羽主编的《电子病历系统功能规范与分级评价标准解读》结合临床工作实践，由权威专家对《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》进行解读。《电子病历系统功能规范与分级评价标准解读》内容权威，实用性和指导性强，是各级医院选购、医务人员应用、医疗信息系统厂商开发电子病历的重要参考书。

书籍目录

上篇 《电子病历系统功能规范(试行)》解读
 第一章 总则
 第二章 电子病历系统的基础功能
 第三章 电子病历系统的主要功能
 第一节 电子病历创建功能
 第二节 患者既往诊疗信息管理功能
 第三节 住院病历管理功能
 第四节 医嘱管理功能
 第五节 检查检验报告管理功能
 第六节 电子病历展现功能
 第七节 临床知识库功能
 第八节 医疗质量管理与控制功能
 第四章 电子病历系统的扩展功能
 第一节 电子病历系统接口功能
 第二节 电子病历系统对接功能
 第五章 附则
下篇 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》解读
 第六章 分级标准的目的与作用
 一、进行分级评估的目的
 二、评估的范围和主要内容
 三、分级标准的作用
 第七章 分级评分的原理与方法
 第一节 电子病历系统及其评估方法概述
 第二节 电子病历系统分级标准的设计原则
 第三节 具体项目的功能评估与应用水平评估方法
 一、医疗工作流程中的角色与项目
 二、电子病历系统功能分级的原则
 三、电子病历系统项目功能评分方法
 四、电子病历系统有效应用评分
 五、综合评分及其计算方法
 第四节 医疗机构整体应用水平的评估
 第八章 评估的数据采集与计算
 第一节 基础数据项规则与获取方法
 一、用于评价计算的基础数据
 二、用于分析信息化效益的基础数据
 三、基础数据的获取
 第二节 考察项目功能与应用范围数据的获取
 一、计算应用水平综合评分的一般规则
 二、评分数据的填写与评分示例
 第三节 整体应用水平评分的计算
 第九章 考察项目各级功能的要求与评估要点
 第一节 病房医师
 一、病房医嘱处理
 二、病房检验申请
 三、病房检验报告
 四、病房检查申请
 五、病房检查报告
 六、病房病历记录
 七、病房医疗知识
 第二节 病房护士
 一、患者管理与评估
 二、医嘱执行
 三、护理记录
 第三节 门诊医师
 一、处方书写
 二、门诊检验申请
 三、门诊检验报告
 四、门诊检查申请
 五、门诊检查报告
 六、门诊病历记录
 七、门诊医疗知识
 第四节 检查科室
 一、申请与预约
 二、检查记录
 三、检查报告
 四、检查图像
 第五节 检验科室
 一、标本处理
 二、检验结果记录
 三、检验报告
 第六节 治疗科室
 一、治疗记录
 二、手术预约与登记
 三、麻醉信息
 四、监护数据
 第七节 医疗保障
 一、血液准备
 二、配血与用血
 三、门诊药品准备与调剂
 四、病房药品配置
 第八节 病历管理
 一、病历质量控制
 第九节 电子病历基础
 一、病历数据存储
 二、电子认证与签名
 三、病历数据访问控制
 四、系统灾难恢复体系
 第十章 评分与分级结果的分析应用
 第一节 全国层面
 一、总体得分和评级
 二、各角色与项目得分
 三、结论与建议
 第二节 省级层面
 一、总体得分和评级
 二、各角色得分
 三、各项目得分
 四、结论与建议
 第三节 医院层面
 一、总体得分和评级
 二、各角色得分
 三、各项目得分
 四、结论与建议
参考文献
附录A 病历书写基本规范
附录B 电子病历基本规范(试行)
附录C 电子病历系统功能规范(试行)
附录D 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)
附录E 缩略语对照

章节摘录

版权页：   插图：   医疗保险政策知识库的基本功能是依据电子化的医保目录，检查医嘱或处方中的，药和诊疗项目与患者费别的对应关系，这也是电子病历系统必须具备的功能。对于超出医保范围的处方和检查申请，应该对医师进行提示，由医师决定是否继续采用原处方和检查申请。为满足这样的功能，医疗保险政策知识库必须完整包括医疗保险目录全部内容，并且这样的内容必须是结构化、计算机可理解的，而不是只能被人所理解的文本。在临床应用上，医嘱或处方在提交时会触发医保检查功能，自动检查医嘱和处方中的药品和检查检验申请。 2.提供对医疗保险政策知识库内容进行维护的功能。 随着医保政策的更新，医保政策知识库的内容也需要随医保政策的调整而进行维护。因而医保政策知识库的维护也是一项必须的基本功能。医疗保险政策知识库需提供医保项目的更新界面。由于医保政策的更新不可能是全局的更新，所以更新功能必须提供原有项目的查询和定位功能，查询待更新的条目，对原有知识库进行增、删、改操作。需要注意的是，医疗保险知识库的修改与HIS中的划价有重要联系，修改不当会造成收费系统的？昆乱。所以对医疗保险政策知识库的修改一定要非常慎重。对于医疗保险政策知识库的修改要提供充分的权限和角色控制机制，避免错误的发生。 （二）可选的功能 提供根据药品价格、医疗保险政策等因素自动推荐可用药品的功能。 在符合医保条件及治疗需要的可选药品较多的情况下，根据患者可承受的价格范围为医师选择符合医保条件的恰当的用药方案，可以大大简化医师的工作。医疗保险政策知识库可以预置智能化的计算工具，与医嘱系统集成，当医师开具医嘱时根据医师选定的用药类型和医保政策，限定药品价格，推荐合适的用药方案。本功能的实现可以减轻医师查阅医疗保险相关规定的时间，对于医保目录中新增的项目以及低年资的医师有很好的辅助作用。但是相对于直接的医疗政策审查，本功能的优先级较低，故作为医疗保险知识库的可选功能，供有条件的医院参考实现。 第四十九条 对知识库提示执行情况记录功能包含以下功能要求： 本条对电子病历系统的知识库遵从记录功能进行了规定。 （一）必需的功能 提供用户根据患者病情自主选择是否按照系统提示执行的功能，允许用户不按照系统给出的提示、警告、建议执行相关操作。 医师是临床工作中的决策者，知识库存在的目的是为医师提供决策过程中的知识辅助。知识库的目的绝不是也不可能是取代医师进行决策。因此，知识库必须保证医师的主动权，所以知识库系统不能强迫医师按照知识库系统推荐或提示的方案来执行，而应该让医师自主选择是否按照系统的提示来执行，并允许其不遵照系统的提示、警告和建议执行相关操作。要实现这样的目的，要求知识库系统在设计开发过程中要充分考虑医疗的灵活性。过度限制医师的灵活性会导致医疗工作无法开展，所以本功能是临床知识库开发与应用的前提条件。如果本功能无法得到保证，则整个医疗流程会受到临床知识库的干扰。

用户评论 (总计16条)

•   比较权威的资料,开发电子病历必备
•   内容非常专业。对规范的讲解非常透彻。
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•   有待仔细阅读
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•   帮人买的，所以不清楚，包装等都是好的，还可以
•   7066338543，该订单的发票没给我，我3月20日下午4点刚又下单买了20本书，能将发票帮我一起补寄过来吗？谢谢！
•   okokokpkol
•   好书，需要细细品读，慢慢领悟。
•   典型的教科书。
•   我写的要开发票为什么没有开呢！！！！等了8天才送到！！！！
•   此书比较权威，内容比较新，无论是初学者，还是行业借鉴标准都不错
•   物有所值，纸张，印刷都很好。