医生该如何思考

出版时间：2010-1  出版社：人民卫生  作者：Kathryn Montgomery  页数：240  译者：郑明华  
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前言

　　临床医生和医学生在临床诊疗活动中，经常会面对充满不确定性或令人无能为力的情景。比如，到底该给癌症患者选择哪一种治疗方法？为什么同种药在不同病人身上的效果差别那么大？在科学和医学如此发达的今天，为什么大部分疾病的发生机制还不是很清晰？为什么绝大部分的疾病仍然是无法治愈的？这时候，我们医生对于自己所从事职业的信赖常常会受到动摇与质疑。我们不禁反思，医学是否真的像我们想象的那样具有神奇的起死回生的力量？医学的力量到底有多大？当我们面对一个在社会背景、身体素质、疾病病情各方面都不相同的具体病人的时候，我们是否应该采取千篇一律的干预措施？干预的程度应该一样吗？干预的力度又该如何把握？干预真的有效吗？我们能否较为肯定地预测我们干预的效果？规范化的治疗或者指南与共识真的对每一个病人都具有肯定的相同的效果吗？等等。所有这些问题都指向一个问题：即医学是不是一门科学？如果是一门科学，那么为什么医学充满了如此多的不确定性？如果医学不是一门科学，那么医学又是什么？　　当临床医生切身感受到医学的虚弱无力时，他们当然会对医学的本质产生疑问。除此之外，来自患者的压力也让医生们感觉到内心沉重。病人找医生看病，对医学和医学的执行者一一医生，充满了满心的期待.可是，虽然人类的科学可以发展到把人类送到月球的水平，但是在面对人体的任何一个器官时，人类都不敢说已经完全弄清楚其结构、功能和运行机制，医生对许多疾病都是无能为力的，或者有一些措施，但是措施的效果却十分的不确定。于是，患者及其家属很快就会对医学充满失望，这种失望最直接、最容易的就是转化为对医生的愤恨。他们是不会理解医学及其科学的局限性.患者对医学的认识不全面、观念不正确，对其期望过高，这可能也是造成当今医患关系紧张的一个重要原因。

内容概要

《医生该如何思考》一书分析了临床判断的本质和重要性。该书认为，虽然医学会运用到科学，但是医学本身并不是一门科学，而是一门依赖于临床推理的解释性实践。医生询问病史和症状，检查体征，并且把这些资料与临床经验和相关的试验研究结合在一起，从而对疾病形成初步的临床印象。    《医生该如何思考》一书共分为四部分。第一部分主要引入了医学是一门实践而不是一门科学的概念；第二部分主要讨论了因果关系的思想；第三部分考察了临床判断的形成过程；第四部分在医学本身的不确定性本质背景下重新思考了临床判断的意义。在《医生该如何思考》一书中，作者坚持认为，假定医学是一门严格意义上的科学会带来“副作用”，并建议通过确认临床判断的重要作用来减少这些“副作用”。    我很荣幸能够获得人民卫生出版社的大力支持与帮助，使我可以翻译并出版这本书的中文版本。我相信这本书肯定会得到广大临床一线医务人员的欢迎和认可。这本书也会对他们的职业生涯、职业水平产生不可估量的影响。

书籍目录

引言　不确定性实践中的理性第一部分　医学是一门实践　第一章　医学和知识的有限性　第二章　医学的误述　第三章　临床决策和病历分析第二部分　临床决策和推因思想　第四章　“今天你为何而来?”：医学实践中的因果思想　第五章　临床因果关系的简单化　第六章　临床决策与特殊性问题第三部分　临床决策的形成　第七章　临床推理学若干惯例的体现者：格言警句谚语　第八章　“听到了马蹄声，不要以为那就是斑马”：一种临床认知理论　第九章　认清自己的位置：临床决策的评估第四部分　临床决策和医学本质　第十章　医学中的自我：科学主张的应用和误用　第十一章　邻里医疗　第十二章　医学实践的不确定性和道德规范

章节摘录

　　那么，还有微小钙化灶究竟是怎么回事呢？微小钙化灶常常只在实行乳房切除术的病人中才能看得到。开始的时候，当钼靶摄像发现微小钙化灶在肿瘤还没有出现时就已经存在，它们往往被当作肿瘤前体被清除。现在，它们是被留在那儿，继续观察、随访。因为即使是35岁以下的女性，她们密密实实的乳房组织也会使钼靶摄像跟踪微小钙化灶变得不确定起来。微小钙化灶的临床意义又发生了改变。当今，它们不再是“前体癌”，而是一种危险因素，即发现有微小钙化灶的女性，有20％会继续发展为乳腺癌。　　但是，她已经确定患有乳腺癌了啊！　　那么，微小钙化灶就是一个预测因子。又要开始掷骰子了。于是，他们准备“继续观察”。　　有些女性就这样等得筋疲力尽。每年或每两年就要去取几块乳房组织活检，她们觉得，干脆还不如选择预防性双乳切除好了。但是，即使是乳房切除术，也从来就不曾把所有的乳房组织都切除干净。男性还有乳腺癌呢，那些原本乳房根本就没有发生过乳腺癌的人，却在胸壁发现了乳腺癌肿块。那些全乳房切除的人，竟然在瘢痕里发现肿瘤复发。　　直到20世纪80年代，假如肿瘤比较小，淋巴结转移阴性，且没有远处转移的话，就认为没必要进行化疗。但是出乎意料的是，经过这样处理后，几年后一些肿瘤患者竟然在远处发现了肿瘤转移复发，重新活检的癌细胞与以前获得的肿瘤细胞是相同来源的。没有人清楚这些肿瘤细胞在这段时间里究竟做了些什么。它们不是“只在循环”，它们无处不在。它们就在某个地方，在那儿，悄无声息地。没有人知道是什么因素促使了它们又开始生长。1988年，乳腺癌治疗指南进行了更改。现在，几乎所有患有这种最常见乳腺癌的病人，无论肿瘤多么小，都要进行化疗。这里所治疗的已经不是肿瘤，那个时候肿瘤已经被切除了。这里所治疗的只是一种可能性：肿瘤细胞离开瘤体，转移到身体别处的可能性。这就是为什么化疗被称作“辅助性”治疗的原因。这是一次两面都下注的赌博：赌的就是化疗后肿瘤转移到身体其他部位复发的概率。所不幸的是，是在拿你身体的其他部位作赌注。　　即使在哪些人需要化疗这个问题上已经达成了共识，但是在化疗药物与给药方法上，仍然还会出现让人无所适从的选择。对我女儿来说，泊柠的决定还包括洽疗时机的选择。

用户评论 (总计33条)

•   我特别喜欢思辨的书籍，本书思考了临床决策的过程及实践，尤其是对医学是一门结合科学与艺术的学科这一命题进行了剖析，非常深刻，临床实践的解释性建构过程就是决策过程是非常有价值的想法。
•   医学本身并不是一门科学，而是一门依赖于临床推理的解释性实践
•   这是一本让医生了解自己，让病人了解医生，让大家了解医学本质的好书。
  当医生不要把科学家作为自己奋斗方向时，就会好好面对得了病的人，了解人的需求，喜怒哀乐，做出符合人性的决断。当病人知道医学不是纯粹的科学是，就应该不会求全责备医生，发出如此质问：为什么同样的病他的治好了，我的却不好！！
  当大家都了解疾病是上帝送给人的“礼物”，是医生和病人共同面对的敌人，需要共同与之战斗，医患会更和谐一些。
•   临床医生必读的一部好书
•   很好的一本书，作者结合自己女儿乳腺癌诊断治疗的经历，非常有哲理的说明了医学建立在科学之上，但医学并非科学。不要对医生和医学期望过高。客观看待！
•   可以了解下外雇代付的思路及临床见解，值得开阔眼界，顺便提供了临床上的科研思路，值得一读
•   医生得读读
•   哲学讲的很多，虽然和国情稍微有些出入，有些地方却很中肯。不知道原版如何，但是这个翻译版看着都比较累，尤其有些前面有些地方看着生硬。
•   该书很有哲理，值得多读
•   这本书还是值得一看的,启发比较大
•   发货及时，蛮实用
•   哲理强
•   没有来的及看呢。觉得有点深奥，但还是想有机会学习一下。
•   写得很好，受益较深
•   外国人写的，可能符合外国国情吧，反正我是没看懂！！！
•   刚收到，好好读一下，应该 不错的
•   这本书很好，对于医生或者是医学生来说都是一本值得一读的好书
•   书中揭示了医学哲学方面的很多内容，告诫人们不要过度迷信医学医术。
•   书不厚，这个价钱算不得便宜。对于看了太久专业书的医疗工作者，拿来翻看一下，还是有点专业之外提点作用。总之，是本性价比不高的书。
•   感觉还是挺专业的一本书，有点枯燥，但总体还可以，书中内容值得深思。
•   书还没看，感觉这本书性价比一般吧
•   书不错
  值得一看
•   缺少的总是自信的，认识总在阅读中启发。好书！推荐！
•   内容很好，就是字太密了，看着有点累！
•   看看咯，应该不错吧
•   老师推荐的，挺好的，不错，赞一个！
•   推荐想当名好大夫的同志们看看
•   有空多看看，挺好的~
•   希望今后能看到编译的书，而不是直接的翻译。很多地方感觉有些段落主题不够突出。不过整体还可以。
•   尤如一样盗版书，真是伤眼睛。而且有些话都不顺溜。
•   　“产科医师由于担心受到玩忽职守的指控，因此他们不得不对正常的没有并发症的新生儿继续使用胎儿电子监控设备，的确，这是一种最基本的自我保护的需要。尽管已经有许多研究证实，这些监控措施在预防脑瘫方面并不能达到其初衷效果，相反造成了许多不必要的凯撒闹剧。” 　　 　　这是我一字不落的录入了一段原文。谁能告诉我凯撒闹剧是啥？作为一个产科医生，我当然是知道的了。我相信之所以出现了凯撒，是因为原文中有Caesarean，我想 如果用翻译器来翻译的话，多半是要被译成凯撒的或者帝国的，但医学上它的意思是剖宫产术。 　　上面这段话，用正常中国话来说应该就是： 　　“产科医生为了尽量少的惹祸上身，处于自我保护的需要，不得不对正常的胎儿进行胎心监护。尽管已经有研究证实，胎心监护并没有减少新生儿脑瘫的发生率，相反的，却可能增加不必要的剖宫产风险。” 　　 　　整本书的翻译，很难找到连续的通顺的句子，更不要说理解原文作者想要表达的意思了，只能通过这样的蛛丝马迹，来揣测原作者可能要表达的意思，这真是对专业英语更高级别的考试啊！ 　　我相信，如果用质量更好一点的翻译 器，结果也不会是这个样子。 　　可以想象的到，原著应该是非常精彩的，可以打5星，可惜翻译负4星。这本书是医学翻译史上的耻辱，不知道人卫出版社作何感想？
•   一直比较喜欢翻译的书籍，但是这本让我有点失望。首先排版是个问题，让人看着很累。最主要的的是翻译比较生硬。
•   到现在还没有收到书啊